CONFÉRENCE DU PRIX YANT 1996

« LE DÉVELOPPEMENT HARMONISÉ DE L'HYGIÈNE DU TRAVAIL »

UN BESOIN DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

Berenice I. F. Goelzer, MPH (IH), CIH

Bureau de la santé au travail

Organisation mondiale de la santé

Genève, Suisse

INTRODUCTION

Tout d’abord, je voudrais dire à quel point je suis honoré de recevoir le prix William P. Yant 1996.

À cette occasion, je dois exprimer ma gratitude à tous ceux qui m’ont inspiré et aidé tout au long de ma carrière, depuis mes études supérieures à l’Université du Michigan, sous la direction de l’inoubliable Warren A. Cook, et plus tard, à l’Université de Pittsburgh, où Morton Corn a partagé avec moi des années de connaissances et d’expérience - à ma pratique au Brésil, où le soutien des pionniers brésiliens de la santé au travail, ainsi que du NIOSH, a été inestimable. Je me souviens encore quand un élutriateur vertical pour notre première étude sur la byssinose au Brésil était personnellement emballé pour moi au NIOSH.

Je voudrais saluer le travail des collègues européens qui ont donné une telle impulsion à notre profession dans cette partie du monde, ainsi que celui des hygiénistes du travail dans les pays en développement, travaillant généralement dans des conditions très difficiles dans une profession le plus souvent inconnue. Je voudrais également mentionner les hygiénistes du travail qui croyaient en l’hygiène du travail internationale et qui ont promu la création de l’Association internationale d’hygiène du travail. Je ne peux pas nommer toutes les personnes qui ont influencé mon travail, mais je dois certainement les remercier toutes parce que leur enthousiasme et leur persévérance m’ont aidé au fil des ans à garder mon propre enthousiasme et ma persévérance, ainsi que l’espoir de voir notre profession universellement reconnue un jour.

Je tiens à dire que le prix Yant 1996 honore également l’Organisation mondiale de la santé, où je travaille depuis 21 ans, apportant la contribution de notre profession à la réalisation de l’un des principes constitutionnels qui ont conduit à sa création :

« la jouissance du meilleur état de santé possible est l’un des droits fondamentaux de tout être humain, sans distinction de race, de religion, de conviction politique, de condition économique ou sociale ».

VUE D’ENSEMBLE DE LA SANTÉ ET DE L’HYGIÈNE DU TRAVAIL DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

Compte tenu de mon expérience, je me référerai principalement aux pays en développement. Cependant, dans pratiquement tous les pays, il existe des régions de sous-développement en matière de santé et d’hygiène du travail où des risques connus depuis des siècles continuent de provoquer de nouveaux cas de maladies évitables, un triste exemple étant la silicose.

Le besoin d’hygiène du travail

Le travail est l’une des forces les plus puissantes et les plus gratifiantes de la vie humaine, indispensable pour l’individu, pour la communauté et pour le développement des nations. Malheureusement, cela peut aussi être la source de beaucoup de souffrance. Comme l’écrivait Pierre Hamp : « Nous vivons de la souffrance des autres. ... Combien de personnes gagnent leur vie agréablement? Beaucoup le font dans des conditions désagréables et souvent intolérables ».

En matière de justice sociale, la souffrance humaine liée au travail est inacceptable. Je voudrais citer ce que Ramazzini a dit, il y a environ 300 ans : « Ce n’est qu’un triste profit qui est réalisé au détriment de la santé des travailleurs... "

Un autre aspect est que les agents et facteurs nocifs sur le lieu de travail entraînent souvent des pertes financières appréciables en raison de la charge qui pèse sur les systèmes de santé et de sécurité sociale, de l’impact négatif sur la production et des coûts environnementaux associés. Les gens ne devraient pas avoir à endurer, et les pays ne peuvent pas se le permettre, de tels effets dommageables.

Selon la Banque mondiale, « un fardeau de 36 millions d'années de vie corrigées de l'incapacité, soit 3 % de la charge mondiale de morbidité, est causé chaque année par des blessures et des décès évitables dans des professions à haut risque et par des maladies chroniques résultant de l’exposition à des produits chimiques toxiques, au bruit, au stress et à des modes de travail physiquement débilitants » (Banque mondiale, 1993). Dans un échantillon de pays industrialisés, l’Organisation internationale du Travail a estimé que les coûts économiques des accidents du travail et des pertes de production associées étaient de l’ordre de 1 à 4 % du PNB; dans les pays en développement, ce coût devrait être beaucoup plus élevé.

De nombreux pays s’industrialisent et connaissent une croissance économique rapide, souvent sans tenir compte ou n’ayant pas les moyens de faire face à l’augmentation constante des problèmes sanitaires et environnementaux qui y sont associés.

Il est important d’atteindre non seulement le développement économique, mais aussi le développement social. Les travailleurs ne devraient pas payer de leur santé et de leur vie pour le développement, et l’environnement ne devrait pas non plus être détruit; il devrait être possible de veiller à ce que la population mondiale actuelle réponde à ses besoins en nourriture, en eau, en énergie et en abris sans avoir d’effets néfastes sur la santé et l’environnement et, sans épuiser ou endommager la base de ressources mondiale, donc « sans compromettre la capacité des générations futures à répondre à leurs propres besoins » (WCED, 1987). Si des mesures ne sont pas prises maintenant, la situation risque de devenir incontrôlable dans les années à venir.

Les travailleurs ont droit à un environnement de travail sain et sûr, ce qui est un objectif réaliste compte tenu des connaissances et de la technologie disponibles aujourd’hui pour la prévention et le contrôle des agents dangereux sur le lieu de travail.

L’hygiène du travail joue un rôle déterminant dans la garantie de ce droit; en outre, il protège également les communautés environnantes et l’environnement, et contribue à la sauvegarde des ressources naturelles et à l’amélioration de la production, reliant ainsi les aspects travail, santé, environnement et développement. Il s’agit donc d’une profession clé de la santé publique, nécessaire partout où il y a un lieu de travail.

Conditions de travail actuelles et maladies professionnelles dans les pays en développement

Malgré tous les progrès réalisés, les conditions de travail épouvantables, observées depuis l’Antiquité et qui ont impressionné des gens comme Pline l’Ancien, Agricola, Ramazzini et, plus tard, Alice Hamilton au tournant de ce siècle, choquent encore ceux d’entre nous qui ont l’occasion de visiter certains lieux de travail, à la veille du XXIe siècle!

Bien que l’exposition dangereuse se produise partout, la situation est particulièrement grave dans la plupart des pays en développement, où de nombreuses personnes, y compris des enfants, travaillent souvent dans des conditions précaires. Les statistiques actuelles ne reflètent pas l’incidence mondiale des maladies professionnelles et des déficiences professionnelles; cependant, il existe des études qui démontrent qu’il s’agit de problèmes appréciables.

Dans de nombreux pays en développement, les maladies et les déficiences les plus répandues résultant d’une exposition professionnelle sont les suivantes:

§ pesticide intoxications;

§ empoisonnement au plomb;

§ intoxications aiguës et chroniques aux solvants;

§ silicose et autres pneumoconioses;

§ perte auditive;

§ maladies causées par des agents biologiques;

§ maladies causées par le stress thermique;

§ troubles musculo-squelettiques.

Les études mettant en corrélation les données d’exposition sonore avec les problèmes de santé associés sont rares, en particulier dans les pays en développement. Toutefois, la prévalence des problèmes de santé chez les personnes travaillant dans de très mauvaises conditions est un bon indicateur de la situation; quelques exemples tirés de données publiées sont fournis ici.

L’exposition incontrôlée aux produits chimiques agricoles constitue un problème de santé au travail appréciable dans les pays en développement, où une grande partie de la population économiquement active est dans l’agriculture, parfois 80%, comme dans certains pays africains.

Dans les pays en développement, les cas d’empoisonnement aux pesticides démontrés par des investigations cliniques et une surveillance biologique, bien que souvent nombreux, ne constituent qu’un échantillon de la prévalence réelle parmi les travailleurs agricoles exposés. Des études sur l’empoisonnement aux pesticides et l’inhibition de la cholinestérase, menées chez les travailleurs agricoles en Amérique latine, ont indiqué que 10 à 30 % étaient touchés (Finkelman et Molina, 1988). Une étude menée dans 4 pays asiatiques a montré qu’environ 24 % des 821 utilisateurs de pesticides en Malaisie et environ 30 % des 144 utilisateurs au Sri Lanka présentaient une inhibition de la cholinestérase supérieure au « niveau de danger » proposé par l’OMS (Jeyaratnam et al., 1987).

Au Costa Rica, une étude épidémiologique réalisée entre 1980 et 1986 a montré que 3300 personnes ont été hospitalisées et 429 sont décédées (60 % des décès étaient dus au paraquat); les groupes à risque élevé d’empoisonnement professionnel comprenaient les travailleurs agricoles âgés de 15 à 29 ans, les travailleuses et les travailleurs des plantations de bananes (Wesselings et coll., 1993).

Les agents de santé publique engagés dans la lutte antivectorielle constituent un autre groupe cible de l’empoisonnement aux pesticides; par exemple, une très grande étude menée au Pakistan, impliquant 7500 travailleurs de terrain qui ont pulvérisé une formulation de Malathion pour la lutte contre le paludisme, a révélé environ 2800 cas d’empoisonnement (dont 5 mortels), qui ont commencé à se produire peu après le début du programme de pulvérisation (Baker, 1978).

Des études menées en Amérique latine ont démontré jusqu’à 37 % de prévalence de la silicose chez les mineurs (OPS, 1990); d’autres études ont montré une prévalence de la silicose de 50% chez les mineurs de plus de 50 ans. En 1990, la Chine a signalé 358 808 cas cumulés de pneumoconioses, dont 6 461 nouveaux cas de silicose. En Inde, une prévalence de la silicose de 55 % (avec 50 % de la silicose masculine âgée de moins de 25 ans) a été constatée chez les travailleurs engagés dans l’extraction de roches sédimentaires de schiste et les travaux ultérieurs dans de petits hangars mal ventilés; il a également été observé qu’en quelques années, des personnes (y compris des enfants) tombaient gravement malades et qu’environ 150 personnes mouraient chaque année (Durvasula, 1990). Le même auteur a signalé des niveaux de poussière respirable supérieurs à 25 à 90 fois le TLV de l’ACGIH et une prévalence de la silicose de 31% dans les petites poteries.

Au cours des 10 dernières années, parmi les 778 travailleurs qui ont eu des troubles respiratoires et qui ont été examinés dans la clinique externe de la Fondation nationale pour la santé au travail, à São Paulo, au Brésil, 50,6 % avaient un diagnostic confirmé de maladie pulmonaire professionnelle, l’asthme étant le plus fréquent (environ 31 %), suivi de la silicose (plus de 10 %) (Mendonça et coll., 1994).

En ce qui concerne l’exposition au plomb, une étude sur la fabrication de batteries de stockage, en Inde, a fait état de concentrations dans l’air d’environ 37,5 mg/m3 et d’une prévalence de 67 % d’empoisonnement au plomb (avec symptômes cliniques) chez les travailleurs exposés (Durvasula, 1990).

Une enquête menée en Thaïlande, auprès de petites entreprises de moins de 50 travailleurs, a révélé auprès de travailleurs (pour la plupart âgés de moins de 30 ans), un certain nombre de maladies liées au travail: 22 % avaient une intoxication ou une absorption de plomb; 27 % souffraient de maladies des voies respiratoires supérieures et 6 % de maladie pulmonaire obstructive chronique (Banque mondiale, 1993).

Une étude menée dans une aciérie en Argentine a révélé que 58 % des travailleurs souffraient d’une perte auditive induite par le bruit et que 50 % souffraient de troubles pulmonaires obstructifs (Rodríguez, 1990). Une étude menée dans une usine textile en Égypte a montré que 67 % des tisserands examinés souffraient d’une perte auditive sensible induite par le bruit (Noweir, 1968).

Au Sri Lanka, une étude menée auprès de mélangeurs de thé a démontré que 25 % d’entre eux souffraient de bronchite chronique ; une étude portant sur 5 usines de ginneries a démontré que 17 % des travailleurs souffraient de bronchite chronique et que 77,8 % présentaient des symptômes de « fièvre du moulin » (Uragoda, 1977).

Des études menées en Égypte ont démontré une prévalence de la byssinose de 12 % à 78 %, la pire situation étant celle des opérations de tri, suivies du cardage et de la filature (Noweir, 1976). Une étude menée en Colombie a révélé une prévalence de 28 % de byssinose chez 191 travailleurs exposés à la poussière de coton (OPS, 1994).

Dans les pays en développement, la surexposition aux poussières végétales et les problèmes de santé qui en résultent sont beaucoup plus fréquents qu’il n’y paraît, car cela se produit parmi les populations actives ayant peu ou pas accès à un diagnostic médical spécialisé. Par exemple, une maladie jusque-là inconnue - le « syndrome des riziculteurs » - a été identifiée en Malaisie chez les travailleurs des rizeries exposés à la poussière de balles de riz (Lim et al., 1984).

Les agents biologiques n’ont pas reçu suffisamment d’attention de la part des hygiénistes du travail car, en plus d’être plus facilement étiquetés comme non professionnels, ils ne sont généralement considérés comme intéressants que par les travailleurs des zones rurales et des hôpitaux. Il est vrai que ces agents constituent un grave problème dans les zones rurales des pays en développement; par exemple, une étude menée dans 38 districts du Ghana a démontré une forte corrélation entre l’infection par la schistosomiase et les barrages agricoles, puisque, dans les zones les plus touchées, la prévalence dans la population environnante, qui était inférieure à 30 % avant la construction des barrages, a bondi à plus de 70 % (Hunter et al., 1993). Pourtant, les agents biologiques ont un impact plus large que ce que l’on croit parfois, car ils vont des parasites affectant les travailleurs agricoles dans les pays en développement aux spores et aux bactéries contaminant l’air intérieur dans les bureaux sophistiqués.

Bien que les facteurs ergonomiques attirent généralement davantage l’attention dans les pays industrialisés, ils font également des ravages dans les pays en développement, avec des conséquences telles que les troubles musculo-squelettiques, en particulier les lombalgies et les déficiences résultant de mouvements répétitifs, de stress et de fatigue. Cela est dû principalement au manque de conception et de sélection adéquates de l’équipement, à l’importation et à l’utilisation aveugles de machines ergonomiquement inadaptées et au manque de respect des pratiques et des horaires de travail requis. Par exemple, au Brésil, en 1987, rien qu’à São Paulo, 284 cas de ténosynovite ont été enregistrés, principalement chez de jeunes claviéristes (FUNDACENTRO, 1990). Le travail monotone, répétitif et frustrant est le fléau de nombreux travailleurs du monde entier.

Avec l’industrialisation, les facteurs psychosociaux défavorables et le stress prennent également une importance croissante à mesure que l’environnement social change et que les gens souffrent de déplacements des zones rurales vers les zones industrielles urbaines, de l’introduction à des machines et équipements inconnus, de la séparation des familles élargies, de la surpopulation, de la violence urbaine - qui peuvent tous faire partie de la vie quotidienne d’un travailleur influençant la santé et le bien-être.

Des études isolées avec de petites cohortes ne donnent qu’un aperçu de ce qui doit réellement se passer parmi la population active mondiale, estimée par l’OIT à 2,4 milliards!

Les maladies professionnelles, qui contribuent de manière significative à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité, en particulier dans les pays en développement, sont très souvent sous-diagnostiquées et sous-déclarées, ou sont diagnostiquées comme non professionnelles, constituant ainsi ce que l’on appelle souvent « l’épidémie silencieuse ».

En Amérique latine, par exemple, on estime que seulement environ 1 % des maladies professionnelles sont dûment déclarées (OPS, 1994). (REMARQUE: UN RAPPORT ULTÉRIEUR DE L’OPS, EN 1998, A DONNÉ 1-5% AU LIEU DE 1%). Je ne crois pas que cette estimation soit tirée par les cheveux, compte tenu de mon expérience personnelle de discussion avec des médecins du travail du monde entier, qui ont très souvent observé des signes et des symptômes manifestement liés à une exposition professionnelle - tels que perforation de la cloison nasale, silicose avancée, ligne burtonienne dans les gencives - chez des personnes ne signalant pas de plaintes liées au travail.

Deux exemples publiés au Brésil corroborent encore le fait que cette estimation n’est pas invraisemblable. Une étude a révélé 21 cas d’empoisonnement au mercure, parmi 30 travailleurs de la canne à sucre, où un fongicide mercurial avait été utilisé; dans toute la région, une seule maladie professionnelle avait été signalée cette année-là (Frumkin et Camara, 1991), et il ne s’agissait pas d’un empoisonnement au mercure ! Une autre étude menée dans un hôpital de tuberculose a révélé, parmi 3 440 patients précédemment diagnostiqués comme n’ayant que la tuberculose, 119 cas de silico-tuberculose; aucun des patients silicotiques - dont les occupations avaient été le forage de granit, le sablage, le broyage de roches, le travail dans l’industrie de la céramique et du verre, et dans les fonderies - n’avait été considéré comme souffrant d’une maladie professionnelle (Mendes, 1978).

Au fur et à mesure que des programmes de santé et de sécurité au travail sont élaborés et que les rapports sont améliorés, la prévalence des maladies professionnelles augmente généralement, bien qu’elles doivent diminuer en raison de certaines mesures préventives. Par exemple, dans les mines marocaines, pour la période 1975-1990, il y a eu une augmentation de 100% des maladies professionnelles notifiées (95% étant des cas de silicose), tandis qu’il y a eu une diminution de 70% des accidents du travail (qui sont rarement cachés comme le sont si souvent les maladies professionnelles).

En particulier parmi les travailleurs des zones rurales, des petites industries et du secteur informel, les problèmes de santé sont rarement liés au travail. Même lorsque ces travailleurs ont accès à des services de soins de santé, ceux-ci sont rarement compétents en médecine du travail et, même lorsqu’ils le sont et que le lien est établi, il est très rare qu’il y ait des rapports adéquats des résultats aux gouvernements et, encore moins fréquemment, ils apparaissent dans la littérature internationale.

De tels événements ne sont divulgués que lorsqu’une étude est réalisée dans le but d’enquêter sur l’état de santé d’un certain groupe de travailleurs ou lorsqu’un certain type de déficience récurrente de la santé attire une attention particulière. C’était, par exemple, le cas avec 50 décès dus à la leucémie et à la destruction de la moelle osseuse, révélés par le programme d’hématologie d’Istanbul, en Turquie, parmi les travailleurs qui avaient travaillé dans la fabrication de chaussures et de sacs à main, utilisant une colle bon marché avec du benzène comme solvant principal, dans de petits magasins mal ventilés et qui avaient donc été fortement surexposés au benzène (OMS, 1992a).

PROBLÈMES LIÉS À LA PRATIQUE DE L’HYGIÈNE DU TRAVAIL DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

Les pays ont atteint différents stades de développement et de pratique de la santé et de l’hygiène du travail, avec des problèmes différents et des perceptions différentes, de sorte que de nombreux scénarios peuvent être observés en même temps sur la scène internationale.

Perception des problèmes de santé des travailleurs

Souvent, les décideurs et même les travailleurs concernés ne perçoivent pas clairement ou n’acceptent pas les problèmes de santé au travail existants et l’importance de prévenir l’exposition professionnelle dangereuse. Parfois, ce qui manque, c’est la volonté politique et la motivation de postuler ou de se battre pour l’application des solutions disponibles.

Les raisons sont nombreuses; il ne s’agit pas seulement de sensibilisation et de connaissance, mais aussi d’aspects socio-économiques et culturels, qui varient d’un pays à l’autre.

L’une des raisons est que les conséquences des dangers incontrôlés sur le lieu de travail sont gravement sous-estimées. En outre, d’autres problèmes de santé publique peuvent influencer la perception de l’importance de la santé des travailleurs dans le cadre des priorités nationales. Mauvaises conditions de travail sans contrôle; la pollution de l’air, de l’eau et du sol; l’élimination des déchets dangereux et, de loin, l’appauvrissement de la couche d’ozone stratosphérique, peuvent facilement passer à l’arrière-plan lorsqu’on les compare aux besoins pressants en eau, en nourriture et en abris, au contrôle des maladies transmissibles et à la réduction de la mortalité infantile élevée.

Le pire scénario, cependant, est lorsqu’il y a une prise de conscience des problèmes, mais que le gain économique immédiat est placé plus haut que la santé des travailleurs et la protection de l’environnement.

Perception de la nécessité d’une hygiène du travail

Une autre question encore est la perception de la nécessité d’agir sur l’environnement de travail pour protéger la santé des travailleurs, c’est-à-dire le rôle essentiel de l’hygiène du travail.

Il y a des situations où la préoccupation pour la santé des travailleurs existe, mais se limite aux interventions médicales. Il existe des services de santé au travail, qui n’incluent pas l’hygiène du travail et où la « prévention » repose uniquement sur la surveillance médicale - y compris la surveillance biologique, la détection précoce ou le diagnostic des maladies professionnelles. Ceux-ci peuvent être des compléments indispensables à la prévention primaire, mais ne peuvent jamais le remplacer car ils ne peuvent que confirmer l’exposition ou la maladie. « Tôt » est déjà trop tard pour détecter une déficience irréversible telle que la perte auditive professionnelle, la silicose et le cancer professionnel.

Dans l’histoire de la santé au travail, le passage d’une approche purement médicale à la compréhension que la prévention devrait commencer sur le lieu de travail, afin d’éliminer ou de contrôler les risques avant que des problèmes de santé ne se produisent, a marqué le début de l’hygiène du travail - c’est-à-dire le changement d’orientation du « travailleur malade » à « l’environnement malade ». Ce changement, cependant, n’a pas encore eu lieu dans de nombreuses régions du monde.

En outre, le manque de compréhension de l’éthique professionnelle et de l’engagement impliqués dans la pratique de l’hygiène du travail a généré des soupçons, parmi les travailleurs, que les hygiénistes du travail peuvent être biaisés envers les employeurs, et vice versa.

Les degrés variables de résistance à l’hygiène du travail, de la part d’autres groupes professionnels de la santé et de la sécurité au travail qui se sentent menacés par une nouvelle profession, rendent la situation encore plus difficile.

Un autre problème est la croyance, par certains, que les hygiénistes du travail sont des « personnes qui mesurent », ce qui implique que ce qui est fait avec les résultats est en dehors de leur champ d’action, que l’interprétation des données obtenues devrait être laissée au personnel biomédical et les mesures de contrôle aux ingénieurs en sécurité et en ventilation.

Dans certains pays, les seules professions de santé au travail officiellement reconnues sont la médecine du travail et l’ingénierie de la sécurité. Cela s’est souvent traduit par une attention limitée ou insuffisante au domaine de la prévention des risques pour la santé primaire sur le lieu de travail. Une fois, j’ai visité une grande fonderie où des investissements considérables avaient été réalisés dans un système de ventilation par aspiration; Quand j’ai posé des questions sur la fréquence des contrôles de routine et de l’entretien (il semblait qu’il en avait vraiment besoin !), le médecin de l’usine m’a dit « c’est un problème d’ingénierie , alors demandez à l’ingénieur de sécurité » et, quand je l’ai fait, l’ingénieur de sécurité a répondu que « les contaminants en suspension dans l’air posent des risques pour la santé, alors demandez au médecin ». Une firme d’ingénierie externe avait conçu et installé le système de ventilation, apparemment sans se soucier de sa vérification et de son entretien de routine, et n’avait jamais assuré de suivi. La conclusion affligeante était que personne ne se sentait responsable; l’entreprise avait fait un investissement appréciable et les travailleurs avaient un sentiment d'« air pur » qui pourrait ne pas être vrai!

Approches des pratiques d’hygiène du travail

Encore une fois, il peut arriver que les services d’hygiène du travail soient établis dans un département gouvernemental ou une institution, et soient bien équipés avec une excellente instrumentation, mais soient incapables de présenter ou de s’orienter vers des solutions efficaces aux problèmes du lieu de travail, parce que l’approche globale de l’hygiène du travail fait défaut.

Il n’est pas rare que l’on accorde plus d’attention à l’évaluation et à la surveillance de l’exposition qu’à la prévention et à la maîtrise des risques. La fascination exercée par les équipements sophistiqués et par les chiffres est, pour une raison quelconque, plus grande que l’intérêt pour la conception de solutions pragmatiques pour prévenir l’exposition.

Même lorsque la prévention et le contrôle des risques sont au programme des services d’hygiène du travail, que ce soit au niveau gouvernemental ou sur le lieu de travail, des revers sont souvent rencontrés, par exemple:

§ le contrôle repose principalement sur la ventilation industrielle et la protection individuelle (pas toujours efficace), sans tenir dûment compte d’autres mesures applicables, telles que les technologies alternatives, la substitution de matériaux, la modification des processus et les bonnes pratiques de travail.

§ des mesures préventives prises de façon ponctuelle , plutôt que intégrées dans des programmes efficaces, soigneusement planifiés, bien gérés et évalués périodiquement, et

§ manque d’action préventive anticipée, ainsi que de coordination avec la protection de l’environnement.

L’approche globale de l’hygiène du travail, couvrant « l’anticipation, la reconnaissance, l’évaluation et le contrôle », doit être promue dans le monde entier.

Même lorsque tous les aspects ci-dessus sont compris et acceptés, il peut y avoir un manque ou une pénurie de ressources financières; le fait que je n’aborde pas cet aspect ne signifie pas que je sous-estime son importance. Je me concentre sur les lacunes qui peuvent être surmontées par les connaissances, l’expérience et la collaboration entre les hygiénistes du travail du monde entier.

EXAMEN DES SOLUTIONS DANS LES CONDITIONS ACTUELLES

Si l’on veut répondre au besoin de pratiques d’hygiène du travail, il faut que la législation, les ressources humaines et les services évoluent, en suivant des approches appropriées et réalistes.

Législation

Il ne fait aucun doute qu’un cadre juridique est nécessaire pour assurer la protection de la santé des travailleurs. Cependant, la législation sur la santé au travail est un point de départ; elle n’a d’effet que si l’application de la loi et le contrôle sont assurés, grâce à des ressources, une dotation, des programmes et des services adéquats. Dans de nombreux pays en développement, la couverture de la législation constitue un autre problème car elle n’inclut pas toujours les travailleurs agricoles, les petites entreprises et le secteur informel.

L’application de la loi a été un problème dès le début; le premier projet de loi visant à un certain contrôle des conditions de travail, en Angleterre - le « Health and Morals of Apprentices Act » de 1802, impliquait l’intervention de l’État dans l’entreprise privée, mais il n’alarmait pas les employeurs « parce que la loi était totalement inefficace car aucun système approprié d’inspection ou d’application n’était prévu ». (Luxon, 1984). La même déclaration pourrait être faite aujourd’hui dans de nombreuses situations.

Même une législation bien intentionnée en matière de santé au travail peut ne pas garantir une protection efficace de la santé des travailleurs. Une erreur qui a attiré mon attention est l’adoption de valeurs limites d’exposition professionnelle en tant que seul instrument permettant d’appliquer la législation visant à protéger la santé des travailleurs, dans les situations où il n’existe pas d’infrastructure de services pour effectuer les évaluations quantitatives requises.

Chaque fois que les installations d’échantillonnage, d’analyse, de mesure, d’étalonnage sont rares ou inexistantes, la législation qui exige une surveillance pour prouver le respect ou le non-respect des valeurs limites d’exposition professionnelle adoptées peut avoir un effet négatif plutôt que positif sur la protection de la santé des travailleurs. Il est arrivé que la législation permette aux employeurs de s’en tirer sans contrôler l’exposition dangereuse parce que les agents chargés de l’application de la loi étaient matériellement incapables de le prouver quantitativement.

Des procédures de surveillance environnementale ou biologique longues et coûteuses peuvent tout simplement ne pas être réalisables dans certaines situations et, si cela est possible, ne pas être abordables, en particulier dans les pays en développement.

Même lorsque cela est faisable et abordable, les capacités de surveillance peuvent être mieux utilisées pour vérifier l’efficacité des mesures de contrôle après leur mise en œuvre (ce qui est souvent négligé) plutôt que pour confirmer l’évidence. Il existe des lois dans certains pays européens exigeant que les opérations dangereuses non contrôlées, telles que la galvanoplastie et le sablage, ne soient évaluées qu’après l’installation des contrôles requis, et non avant; cela devrait servir d’exemple, en particulier pour les pays où le domaine de l’hygiène du travail ne fait qu’émerger.

Il peut être nécessaire de remplacer « reconnaissance-évaluation-contrôle » par « reconnaissance-contrôle-évaluation » lorsqu’il s’agit de dangers évidents et graves, et même par « reconnaissance-contrôle » si, en outre, l’évaluation n’est pas réalisable.

Pour être efficace, la législation doit tenir compte des circonstances dans lesquelles elle est appliquée. La législation en termes d'"interventions de contrôle » peut souvent être plus pratique et plus rentable que la législation reposant uniquement sur des valeurs limites. En fait, le contrôle au niveau le plus bas possible est le principe le plus sûr.

L’American Conference of Governmental Occupational Hygienists (ACGIH), un chef de file mondial dans l’établissement de niveaux d’exposition acceptables, a déclaré à maintes reprises que ses valeurs limites ne peuvent pas être utilisées pour établir des « lignes fines entre sûr et dangereux » (ACGIH, 1995). En outre:

§ les valeurs établies pour un pays ne protègent pas nécessairement les travailleurs d’autres pays où un certain nombre d’aspects peuvent différer considérablement, par exemple les facteurs socio-économiques, la durée de la semaine de travail et les horaires de travail;

§ l’exposition au milieu de travail est habituellement combinée; ceci est particulièrement pertinent lorsqu’il y a synergie ou potentialisation d’effets, qui ne sont pas encore pleinement pris en compte, entre autres limitations.

Néanmoins, une approche simpliste consistant à se concentrer uniquement sur le respect ou le non-respect de ces valeurs a été adoptée à plusieurs reprises dans de nombreux pays en développement, par le biais de ce que je considère comme une « mauvaise utilisation » des TLV.

En outre, il existe de nombreuses incertitudes quant à l’établissement et à l’interprétation des limites d’exposition professionnelle. Il existe également des incertitudes dans l’évaluation des expositions qui se produisent sur le lieu de travail.

L’appréciation correcte de ces incertitudes, la pleine compréhension de leur signification et le jugement professionnel dans la décision des actions à entreprendre sont essentiels pour s’assurer que « la pratique de l’hygiène industrielle sera une science et un art et non une application insensée des nombres et des techniques », comme l’a si bien dit Morton Corn dans sa conférence cummings award il y a dix ans (Corn, 1986). Cette différence fondamentale entre une « personne qui mesure » et un hygiéniste du travail n’a pas encore été pleinement comprise partout dans le monde.

Le problème dans de nombreux pays en développement est que, en l’absence de personnes compétentes capables de porter un jugement professionnel solide, une solution est souvent recherchée en « important » simplement les valeurs limites d’exposition professionnelle existantes et en considérant que les pratiques d’hygiène du travail se limitent à mesurer les concentrations ou les intensités et à comparer les résultats avec les tableaux adoptés. En fait, il est difficile de définir la frontière entre les problèmes liés à la législation et les problèmes liés aux ressources humaines. C’est au cours de la formation des hygiénistes du travail qu’il convient de mettre davantage l’accent sur la « résolution de problèmes » que sur le « respect des règles ».

Ressources humaines

C’est une question clé. Malheureusement, les connaissances, l’expérience et le professionnalisme requis pour pratiquer l’hygiène du travail ne sont pas encore universellement disponibles. Dans de nombreuses régions du monde, il y a une pénurie aiguë d’hygiénistes professionnels compétents et tous les efforts doivent être faits pour surmonter cette grave lacune.

Certains pays ont des réglementations exigeant que les principes d’hygiène du travail soient appliqués à l’environnement de travail, même s’ils ne reconnaissent pas officiellement la profession. Ceux-ci ont été très adéquatement appelés, par Burdorf, « règles d’hygiène du travail déguisées ». S’il y a des personnes compétentes, la situation peut être maîtrisée; toutefois, lorsqu’il n’y en a pas, il peut en résulter que les tâches requises sont exécutées par des personnes qui ne sont pas pleinement qualifiées, ce qui entraîne une « faute professionnelle » volontaire ou involontaire. Cela peut facilement passer inaperçu, avec des résultats désastreux: pas de protection efficace de la santé des travailleurs, des vies en danger et / ou des dépenses inutiles de temps et de ressources précieux.

Les instruments juridiques pour les interventions préventives sur le lieu de travail doivent nécessairement s’accompagner du développement de compétences professionnelles adéquates. Il est paradoxal d’exiger par la loi l’exécution de tâches qui relèvent de la compétence en matière d’hygiène du travail, tout en ignorant la nécessité de cette profession.

Tout le monde sait ce qu’est un médecin, un ingénieur ou un avocat. Leur formation et leur pratique ne sont peut-être pas tout à fait les mêmes dans différentes parties du monde, mais il existe une compréhension fondamentale de ces professions et cela, en plus des responsabilités définies, donne « reconnaissance, influence et opportunité » à tous ceux qui les pratiquent. Ce n’est pas encore vrai pour l’hygiène du travail partout dans le monde.

En fait, il existe encore une idée fausse en ce qui concerne une profession bien établie en tant que médecine du travail. Beaucoup de gens pensent qu’un médecin dont les patients comprennent des travailleurs est « un médecin du travail ». Il y a quelques années, l’OMS a envoyé à de nombreux pays un questionnaire comprenant une question sur le nombre de médecins du travail disponibles; la réponse officielle d’un pays en développement était de 630, alors qu’un médecin du travail travaillant dans ce même pays a répondu 2! Il n’est pas surprenant que beaucoup soient déconcertés quant à ce qu’est réellement l’hygiène du travail alors que, même dans de nombreux pays développés, notre profession n’est pas encore pleinement établie et officiellement reconnue.

Beaucoup d’entre nous se battent pour l’harmonisation internationale des concepts et des exigences en matière de formation et de pratique en matière d’hygiène du travail; pourquoi est-ce important?

Indépendamment des circonstances différentes, il est indispensable de parvenir à une compréhension universelle de ce qu’est l’hygiène du travail et du profil d’un hygiéniste du travail.

En outre, en plus des connaissances, de l’expérience et d’un code de déontologie, une profession exige compétence et assurance qualité dans l’exécution de ses tâches et responsabilités définies.

La qualité est synonyme de crédibilité et elle ne peut être universellement assurée pour l’hygiène du travail que lorsque des exigences bien définies et harmonisées sont définies et suivies, dans le monde entier, pour sa formation, y compris les domaines de connaissances, les programmes et les approches de formation, ainsi que pour sa pratique, y compris la reconnaissance des compétences. L’accréditation des cours et la certification des professionnels, même lorsqu’elles ne sont pas immédiatement réalisables, devraient être visées comme objectif.

Ce n’est que lorsque ces exigences sont satisfaites que nous pouvons nous attendre à voir l’hygiène du travail officiellement reconnue comme une profession de haut niveau partout.

Cela ne signifie pas que l’hygiène du travail doit être pratiquée de la même manière, dans n’importe quelle situation, quelles que soient les conditions locales - en fait, « l’art » d’adapter et d’appliquer des connaissances scientifiques et techniques solides à chaque cas spécifique est une exigence essentielle de notre profession.

Programmes et services

La Banque mondiale (Banque mondiale, 1993) estime que des « interventions réalisables » dans l’environnement de travail pourraient éviter 36 millions de DALY par an ! (Et cela est basé sur la déficience signalée). C’est la preuve, s’il en était besoin, que des programmes ou des services d’hygiène du travail appropriés, tant au niveau national qu’au niveau du lieu de travail, sont essentiels.

De nombreux pays en développement manquent complètement de services, ou les approches utilisées dans les services existants sont inappropriées, ou l’utilisation des ressources est inefficace. Cependant, si nous partageons la vaste expérience déjà disponible, tant dans les succès que dans les échecs, nous pouvons éviter les erreurs répétées. Le manque de fonds n’est pas le seul problème; l’utilisation appropriée de ressources, même limitées, peut se traduire par des services bien meilleurs et plus efficaces.

Approche multidisciplinaire et travail d’équipe

La protection de la santé des travailleurs et de l’environnement nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des professionnels de la santé, de la sécurité et de l’environnement au travail; cela comprend les hygiénistes du travail, les médecins et infirmiers du travail, les ergonomes, les psychologues du travail, les ingénieurs en sécurité et en environnement. L’équilibre harmonieux d’une approche multidisciplinaire, bien que difficile à atteindre, devrait être promu dans le monde entier.

La coopération intersectorielle, la compréhension interdisciplinaire, le travail d’équipe et la collaboration étroite entre tous les professionnels concernés sont indispensables.

Bien que les hygiénistes du travail doivent généralement se concentrer sur des questions techniques spécifiques, ils ne doivent pas perdre la perspective de la santé mondiale et de ses déterminants. Une approche intégrée est nécessaire pour résoudre les problèmes de santé des travailleurs, en tenant dûment compte des facteurs de santé publique, socio-économiques et autres au-delà du lieu de travail.

D’autre part, les services de santé au travail devraient inclure ou avoir accès à une expertise en hygiène du travail lorsqu’ils envisagent des mesures préventives, faute de quoi ils risquent de ne pas protéger la santé des travailleurs, de mettre trop l’accent sur l’aspect médical et de négliger la prévention primaire indispensable.

Approches alternatives

Dans certains pays en développement, les services classiques et complets de santé et d’hygiène du travail ne peuvent être fournis partout et à tous les niveaux.

L’hygiène du travail est souvent considérée comme un domaine « trop sophistiqué », applicable uniquement si des moyens matériels considérables, tels que des équipements et des laboratoires modernes, sont disponibles. Cependant, ce n’est pas nécessairement le cas. Plutôt que de laisser de larges secteurs de la population active complètement sans les avantages de l’hygiène du travail, il faudrait chercher des moyens pour optimiser les ressources et élargir le champ d’action des hygiénistes du travail souvent très peu nombreux.

L’approche des « soins de santé primaires », adoptée par l’OMS et nombre de ses États Membres confrontés à une multiplicité de problèmes de santé avec des ressources limitées, peut être utilisée comme source d’inspiration.

Si elle est correctement planifiée et appliquée, sous la supervision d’hygiénistes du travail expérimentés, une approche de « soins de santé primaires » en matière d’hygiène du travail pourrait aider d’innombrables travailleurs dans le monde entier. Cela impliquerait une méthodologie simple appropriée et une formation de ceux qui forment le « contact de première ligne » avec les conditions de travail (par exemple, les travailleurs eux-mêmes, les superviseurs, les agents de santé communautaires, les personnes dans les centres de soins de santé) pour:

§ reconnaître les dangers évidents et les pratiques de travail dangereuses;

§ identifier et localiser les sources de danger visibles;

§ recommander des mesures de contrôle simples;

§ reconnaître les conditions qui offrent un danger immédiat, ou qui sont d’une manière ou d’une autre suspectes et qui semblent nécessiter une étude plus approfondie, et en faire rapport au niveau de compétence suivant, par exemple dans un ministère gouvernemental.

Cela nécessiterait des listes de contrôle simples mais très bien conçues. Lorsque les conditions de travail sont très mauvaises, des vies peuvent même être sauvées par des personnes ayant des connaissances élémentaires, telles que: quels produits chimiques peuvent pénétrer à travers la peau; quelles conditions peuvent conduire à la formation accidentelle d’agents toxiques ou quelles pratiques de travail sont particulièrement dangereuses. Néanmoins, des lignes de communication efficaces avec des hygiénistes du travail pleinement qualifiés sont essentielles.

Erreurs courantes dans l’établissement des programmes

La reconnaissance d’un problème est le premier pas vers sa solution, c’est pourquoi pour améliorer les programmes et services d’hygiène du travail existants et éviter les erreurs lors de l’établissement de nouveaux, il est important d’examiner certaines des lacunes qui sont souvent rencontrées, en particulier dans les pays en développement:

§ planification

Le manque de planification a mis en péril de nombreux programmes. Pour garantir que les objectifs sont correctement établis et atteints efficacement, la meilleure utilisation des ressources disponibles, des éléments tels que la nature et l’ampleur des dangers existants, les caractéristiques des populations actives à desservir, les exigences légales, les infrastructures existantes et les services de soutien, devraient faire l’objet d’une analyse préliminaire.

La planification devrait également comprendre la définition d’une structure organisationnelle, le profil des ressources humaines requises et les plans pour leur développement (si nécessaire), l’attribution des responsabilités, les dispositions relatives aux installations, à l’équipement, aux exigences opérationnelles, aux communications et à l’information, ainsi que l’évaluation périodique et critique visant à l’amélioration continue.

§ équipement

Les erreurs sur l’équipement sont un problème récurrent dans les pays en développement et peuvent résulter de l’achat avant que les besoins réels n’aient été établis, avant que les compétences requises pour l’exploitation, l’entretien et les réparations aient été développées, et/ou avant que la compétence pour effectuer toutes les étapes de chaque procédure (par exemple, l’échantillonnage et l’analyse, y compris l’étalonnage) ait été assurée.

§ l’affectation des ressources

Une allocation imprudente peut être plus un problème que le manque de ressources. Des écarts étonnants peuvent souvent être observés dans l’importance accordée aux différentes étapes d’une même procédure et donc dans les ressources allouées.

Il n’est pas rare de rencontrer des situations où des chimistes qualifiés, dans des laboratoires d’analyse « à la fine pointe de la technologie », analysent des échantillons qui ont été prélevés avec un équipement mal étalonné, ou de se rendre compte que les échantillons qui ont été prélevés avec un excellent équipement ne sont pas du tout représentatifs de l’exposition des travailleurs parce qu’une stratégie d’échantillonnage adéquate n’a pas été suivie. Le vieil adage « aucune chaîne n’est plus forte que son maillon le plus faible » devrait être rappelé plus souvent.

Une autre lacune qui a provoqué le blocage de nombreux services, en particulier dans les pays en développement, est la sous-estimation des coûts opérationnels. Il ne s’agit pas seulement d’aspects matériels, tels que les fournitures consommables, les pièces de rechange, le transport (véhicules, carburant, entretien) et les déplacements, mais aussi de questions telles que la mise à jour des informations et le maintien des compétences du personnel.

§ communications

L’inefficacité des moyens de communication a souvent compromis l’efficacité du travail d’équipe et la faisabilité d’une collaboration intersectorielle.

L’échange continu d’informations et les efforts conjoints entre les hygiénistes du travail et d’autres professionnels de la santé au travail, de l’environnement et des domaines connexes sont essentiels pour résoudre les problèmes sur le lieu de travail, ainsi que des questions plus larges telles que la protection de l’environnement et la promotion de la santé.

§ information

Il y a quelques années, on pouvait dire qu’en matière de télécommunications, ce qui s’applique aux pays industrialisés ne pouvait pas s’appliquer au reste du monde; toutefois, ces dernières années, de nombreux pays en développement ont augmenté leurs capacités de télécommunications à un rythme remarquable. À mesure que l’amélioration des moyens de communication atteint même les régions les plus reculées du monde, l’accès à des informations à jour devient de plus en plus possible.

Plutôt que de dire « les pays en développement ne peuvent pas se permettre le prix des liens d’information », le raisonnement devrait être « les pays en développement ne peuvent pas se permettre de ne pas avoir accès à des liens d’information ». L’information la plus coûteuse est celle qui n’est pas là où elle est nécessaire, quand elle est nécessaire, en particulier l’information « vitale ».

Une erreur souvent commise dans les pays en développement est d’accorder une faible priorité aux technologies de l’information dans le cadre des programmes de santé et d’hygiène au travail. Aux premiers stades de l’élaboration de tels programmes ou services, il pourrait être encore plus utile d’avoir facilement accès à des renseignements pertinents et à jour sur la toxicologie, l’évaluation des risques, la reconnaissance et la prévention des dangers, plutôt que de disposer d’un équipement d’échantillonnage et d’analyse coûteux. Les ordinateurs personnels, les lecteurs de CD-ROM et l’accès à Internet deviennent de plus en plus courants et devraient être envisagés pour les services d’hygiène du travail, partout dans le monde.

Les services en réseau en ligne fournissent une quantité toujours croissante d’informations pertinentes pour la santé des travailleurs et la protection de l’environnement. De plus, la communication par courrier électronique facilite les discussions et les échanges d’expériences entre les hygiénistes du travail du monde entier. L’information qui est principalement accessible à la communauté scientifique peut ainsi être largement diffusée; ses avantages peuvent être étendus des laboratoires et des instituts de recherche au monde réel, contribuant ainsi à combler le « fossé entre les connaissances et les applications » et à réduire les inégalités entre les pays. Cela peut être encore plus important que de générer de nouvelles connaissances théoriques.

§ lacunes managériales

Une mauvaise gestion exécutive peut constituer un obstacle sérieux à l’élaboration de programmes et de services efficaces. Les compétences managériales qui sont indispensables à un leadership compétent comprennent la capacité de:

§ prendre des décisions quant aux objectifs à atteindre et aux mesures à prendre;

§ inspirer le travail d’équipe, avec la pleine participation de toutes les parties concernées;

§ éliminer les obstacles à l’accomplissement des tâches requises;

§ établir des calendriers réalistes, en fonction des priorités et des ressources disponibles, puisque la mise en œuvre de programmes réussis est un processus graduel.

Les gestionnaires de programme devraient être en mesure de faire la distinction entre ce qui est impressionnant et ce qui est important; les évaluations quantitatives détaillées sont très impressionnantes, mais les décisions et les mesures prises par la suite sont plus importantes.

§ la santé et la sécurité du personnel

Cela a été la source de nombreux problèmes; les hygiénistes du travail et leurs assistants ne sont pas toujours protégés de manière appropriée contre les dangers souvent graves auxquels ils peuvent être exposés lors d’enquêtes sur le terrain et dans les laboratoires.

Dans certaines parties du monde, il convient de garder à l’esprit les maladies tropicales endémiques, telles que le paludisme, et d’autres problèmes de santé publique, en particulier à une époque où les professionnels se déplacent tant dans le monde. Selon le type de travail, des dispositions telles que l’immunisation ou même l’antidote contre les morsures de serpent peuvent être nécessaires.

Assurance qualité

§ Qualité de la profession

La compétence des personnes chargées de contrôler l’exposition sur le lieu de travail est cruciale, car la santé et la vie des personnes sont souvent en jeu. L’accréditation des cours et la certification des professionnels sont essentielles pour garantir des normes acceptables de compétence et de pratique en matière d’hygiène du travail.

L’Association internationale d’hygiène du travail a promu une étude des systèmes nationaux de certification existants, déjà publiée (Burdorf, 1995), ainsi que des recommandations pour la promotion de la coopération internationale visant à assurer la qualité des hygiénistes professionnels du travail, notamment les suivantes:

§ l’harmonisation des normes relatives à la compétence et à la pratique des hygiénistes professionnels du travail.

§ la création d’un organisme international de pairs chargé d’examiner la qualité des systèmes de certification existants.

D’autres suggestions dans ce rapport comprennent des éléments tels que: « réciprocité » et « acceptation croisée des désignations nationales, visant en fin de compte à un système de coordination avec une désignation internationalement acceptée ».

§ Qualité des procédures

Le « travail effectué » n’est pas nécessairement un « travail bien fait »; toutes les procédures d’hygiène du travail doivent être correctement exécutées, ce qui nécessite une approche systématique du contrôle de la qualité.

Le concept d'"assurance de la qualité » se rapporte principalement aux activités qui impliquent des mesures. Chaque fois que des procédures d’échantillonnage et d’analyse sont requises pour l’évaluation de l’exposition, les deux devraient être considérées comme une procédure unique du point de vue de l’assurance de la qualité. Les sources d’erreurs doivent être trouvées et les erreurs corrigées. Le contrôle interne de la qualité et les évaluations externes de la qualité, ou les tests d’aptitude, devraient être appliqués dans les laboratoires d’hygiène du travail. L’accréditation des laboratoires est un outil de contrôle très important et devrait être encouragée.

Bien qu’elle ne soit pas encore applicable dans de nombreuses régions du monde, la mise en place de systèmes d’assurance de la qualité devrait être considérée comme un objectif à atteindre à terme, afin que tous les services d’hygiène du travail puissent progressivement évoluer dans la bonne direction.

Il est paradoxal de considérer que, dans un certain pays en développement, il est trop prématuré de faire respecter les exigences d’assurance de la qualité et, en même temps, d’adopter une législation fondée sur le respect des valeurs limites d’exposition professionnelle. Si l’un n’est pas réalisable, l’autre n’est pas acceptable, car se fier aux résultats de l’évaluation sans avoir un degré suffisant de confiance dans leur fiabilité peut non seulement être trompeur, mais aussi générer des dépenses inutiles.

§ Systèmes de gestion de la qualité

Les normes internationales relatives aux systèmes de gestion de la qualité sont de plus en plus suivies dans le monde entier, y compris dans de nombreux pays en développement, afin de gérer les aspects de la qualité des produits et des services, de la manière la plus efficace. Des normes similaires pour la gestion de l’environnement sont en cours de finalisation.

Les normes correspondantes appliquées à la santé et à la sécurité au travail, donc aussi à l’hygiène du travail, serviraient tous les pays, soit dans le contexte immédiat, soit comme modèles pour guider les progrès dans ce domaine vers les bons objectifs.

Toutefois, alors que les systèmes de gestion liés aux produits se concentrent sur la cohérence de la production, des systèmes équivalents pour la santé et la sécurité au travail devraient également garantir la pertinence et la qualité du produit final. Dans ce cas, il ne s’agit pas seulement d’une gestion cohérente, mais d’une gestion cohérente pour atteindre des objectifs pertinents et valables. Un système qui n’assurerait qu’une cohérence managériale équivaudrait à un instrument de mesure très précis mais dont le « zéro » est désactivé, et qui donne donc systématiquement des résultats inexacts.

La compétence de toutes les personnes impliquées dans l’application et la vérification de toute norme est vitale.

Questions connexes

§ Santé publique

Il est important de comprendre la santé publique, en particulier lorsque des facteurs extérieurs au lieu de travail constituent des déterminants importants de la santé et s’ajoutent aux risques professionnels, ce qui est souvent le cas dans les pays en développement.

Non seulement il existe des conditions qui affectent l’état de santé des travailleurs, aggravant ainsi l’effet néfaste des expositions professionnelles, mais il peut y avoir une interaction entre les risques sur le lieu de travail et les communautés environnantes. C’est particulièrement vrai pour le secteur informel (« industries artisanales ») et le travail agricole, où il n’est pas rare que le milieu de travail et le milieu de vie soient les mêmes. Par exemple, des personnes ont même été mortellement empoisonnées lorsque, par ignorance ou négligence, des récipients qui contenaient auparavant des matières toxiques ont été utilisés pour l’eau et la nourriture.

Dans les zones urbaines, les dangers peuvent facilement se propager à partir du lieu de travail; L’exposition appréciable au plomb des travailleurs et de leurs communautés voisines a été démontrée dans le cadre de petites entreprises informelles recyclant des batteries au plomb-acide (Matte, 1989).

§ Industrialisation et importation de dangers

Les nouvelles techniques pour une production plus rapide génèrent généralement plus d’agents dangereux, si elles ne sont pas accompagnées des contrôles requis. Un exemple classique est ce qui s’est passé dans les carrières de granit du Vermont, aux États-Unis, vers le début de ce siècle, lorsque les outils à main ont été remplacés par des outils pneumatiques qui généraient beaucoup plus de poussière, sans contrôles appropriés. Une augmentation spectaculaire du taux de mortalité parmi les foreurs de granit s’ensuivit, qui fut d’abord attribuée à la tuberculose et plus tard à la silicose; ce nombre a toutefois été réduit dans les années qui ont suivi l’introduction de contrôles adéquats (Burgess et coll., 1989).

Cet exemple est mentionné parce que des événements similaires sont maintenant fréquents dans de nombreux pays en développement. Des techniques modernes et des machines et équipements à grande vitesse, tels que des perceuses, des concasseurs, des scies électriques, sont introduits (souvent en remplacement des processus lents traditionnels) sans les mesures de protection de santé et de sécurité requises, entraînant ainsi une exposition accrue aux risques.

L’industrialisation a souvent été liée à l’exportation et à l’importation de dangers de la manière suivante :

§ les procédés, les machines et le matériel qui ne sont plus acceptables dans un certain pays industrialisé, du point de vue de la santé, de la sécurité et de la protection de l’environnement, sont exportés vers des pays en développement où les réglementations sont moins strictes ou mal appliquées;

§ les machines sont exportées sans les contrôles requis;

§ les machines et équipements modernes sont exportés, mais le savoir-faire requis pour leur bon fonctionnement n’est pas assuré, de sorte que les travailleurs non qualifiés les utilisent sans formation appropriée, donc de manière dangereuse.

Une question connexe, qui constitue un grave problème mondial, est le mouvement transfrontière de produits et de déchets dangereux, particulièrement dommageable lorsqu’il s’agit de déchets hautement toxiques et lorsque le pays destinataire n’est pas pleinement conscient de l’ampleur du danger ni compétent pour le gérer de manière adéquate. À cet égard, il convient de mentionner que les pays de l’OCDE, qui représentent environ 15 % de la population mondiale, sont responsables de la production de près de 80 % de tous les déchets industriels dangereux.

§ Santé environnementale

La pollution de l’environnement est liée aux agents en milieu de travail et à la pertinence des programmes de prévention et de contrôle des risques professionnels. Les produits chimiques nocifs qui sont éliminés d’un processus de travail n’affecteront pas les travailleurs et ne pollueront pas l’environnement. En outre, de nombreux systèmes de contrôle, basés sur le recyclage des produits, protègent non seulement les travailleurs, mais aussi l’environnement et la base de ressources naturelles, contribuant ainsi à un développement sûr et durable.

Des catastrophes environnementales et d’autres événements tragiques se sont produits en raison de stratégies de contrôle et de procédures d’urgence inappropriées ou inexistantes sur le lieu de travail, ainsi que d’une élimination inadéquate des déchets dangereux dans les décharges communautaires ou les systèmes d’égout normaux. Les actions sur le lieu de travail ont un impact non seulement sur le voisinage immédiat, mais aussi beaucoup plus loin; d’importants problèmes environnementaux transfrontières générés ou aggravés par les processus de travail comprennent le transport à longue distance des polluants atmosphériques, les dommages causés à la couche d’ozone stratosphérique et l’effet de serre.

À la suite de la Conférence des Nations Unies sur l’environnement et le développement (CNUED) tenue à Rio de Janeiro (Brésil) en juin 1992, « Action 21 » a été préparée avec espoir pour assurer la protection de notre santé et de notre planète tout au long du^21e siècle (PNUE, 1993), par une action locale et mondiale. L’Agenda reconnaît le rôle important de l’hygiène du travail, comme le démontrent des recommandations telles que les suivantes :

"... établir des programmes d’hygiène industrielle dans toutes les grandes industries pour la surveillance de l’exposition des travailleurs aux risques pour la santé, ... »

"... mettre l’accent sur les stratégies préventives visant à réduire les maladies d’origine professionnelle ...

COLLABORATION INTERNATIONALE

La collaboration internationale peut jouer un rôle déterminant dans le développement ou le renforcement des capacités nationales de reconnaissance et de résolution des problèmes de santé au travail. Le partage des connaissances et des expériences contribue également à éviter le dédoublement des efforts et le gaspillage de ressources précieuses.

La collaboration internationale a permis d’obtenir de nombreuses réalisations dans le domaine de la santé, dont un exemple réussi est l’éradication de la variole dans le monde et l’éradication de la poliomyélite dans certaines régions.

Organisations internationales

De nombreuses institutions spécialisées des Nations Unies ont des activités liées à la santé des travailleurs et à l’environnement, par exemple l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Organisation internationale du Travail (OIT), le Programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE) et l’Organisation des Nations Unies pour le développement industriel (ONUDI). Ces activités comprennent la préparation de documents scientifiques, de recommandations, de manuels et de lignes directrices, ainsi que la coopération technique.

Quant à l’OMS, pour atteindre ses idéaux, tous les facteurs qui ont un impact négatif sur la santé doivent être contrôlés, et ceux qui ont un impact positif doivent être renforcés. Parmi les fonctions de l’OMS, certaines sont incluses qui se rapportent directement à l’hygiène du travail, par exemple: « promouvoir, ... l’amélioration de la nutrition, du logement, de l’assainissement, ..., des conditions de travail et d’autres aspects de l’hygiène de l’environnement ».

Le Programme OMS de santé au travail comporte donc une composante d’hygiène du travail, visant à :

§ le développement de l’hygiène du travail dans le monde entier, à un haut niveau de compétence professionnelle et en tant que partie intégrante des programmes multidisciplinaires de santé au travail;

§ l’adoption à l’échelle mondiale de méthodologies adéquates pour la reconnaissance des risques professionnels et pour l’évaluation de l’exposition sur le lieu de travail;

§ la promotion mondiale de la prévention et de la maîtrise des risques dans l’environnement de travail, grâce à des technologies appropriées, tenant également compte de la protection de l’environnement et du développement durable;

§ la promotion de la collaboration internationale et le partage des connaissances techniques et scientifiques en matière d’hygiène du travail entre les pays du monde entier, en vue de réduire les inégalités souvent importantes dans ce domaine.

L’OMS collabore étroitement avec d’autres organisations internationales compétentes, ainsi qu’avec un certain nombre d’associations professionnelles internationales et nationales, notamment l’Association internationale d’hygiène du travail (OIA) et la Commission internationale de la santé au travail (ICOH), qui sont des organisations non gouvernementales en relations officielles avec l’OMS, ainsi qu’avec l’American Industrial Hygiene Association (États-Unis), en particulier le Comité des affaires internationales.

Exemples d’actions concertées internationales en santé au travail

Stratégie mondiale sur la santé au travail pour tous (OMS, 1995a)

Un effort international important a été l’élaboration récente de la « Stratégie mondiale sur la santé au travail pour tous », par l’intermédiaire du Réseau OMS de centres collaborateurs en santé au travail, qui comprend 52 institutions dans 35 pays à travers le monde (OMS, 1995b). Les objectifs de la Stratégie sont les suivants :

§ identifier les principaux besoins et établir des priorités d’action aux niveaux national et mondial, et

§ susciter la prise de conscience et l’engagement politique nécessaires pour développer des services de santé au travail appropriés, par le biais d’une coordination intersectorielle et d’une collaboration internationale.

Cette stratégie est conforme à la fonction constitutionnelle de l’OMS consistant à diriger et à coordonner les efforts internationaux dans le domaine de la santé et reposait sur certains principes fondamentaux, notamment les suivants :

« La santé et la sécurité au travail font partie intégrante du concept de santé, qui fait partie du développement socio-économique ».

Les principes clés recommandés pour les politiques internationales et nationales de santé au travail sont les suivants :

§ prévention des dangers (prévention primaire)

§ technologie sûre

§ optimisation des conditions de travail

§ intégration de la production aux activités de santé et de sécurité

§ la responsabilité, l’autorité et la compétence du gouvernement dans l’élaboration et le contrôle des conditions de travail

§ responsabilité principale de l’employeur et de l’entrepreneur en matière de santé et de sécurité au travail

§ la reconnaissance de l’intérêt des travailleurs pour la santé et la sécurité au travail

§ la coopération et la collaboration sur un pied d’égalité entre les employeurs et les travailleurs

§ droit de participer aux décisions concernant son propre travail

§ droit de savoir et principe de transparence

§ suivi et développement continus de la santé et de la sécurité au travail

La contribution de l’hygiène du travail revêt une importance particulière pour la réalisation des quatre premiers principes. On s’attend à ce qu’une réponse mondiale contribue à la mise en œuvre de cette stratégie.

Contrôle et élimination de la silicose

La silicose, dont l’étiologie est connue depuis des siècles, est une maladie parfaitement évitable.

Néanmoins, des millions de travailleurs, principalement mais pas exclusivement dans les pays en développement, sont exposés à la poussière en suspension dans l’air contenant de la silice cristalline libre, et même s’il y a beaucoup de sous-déclarations, un très grand nombre de cas de silicose sont encore connus dans le monde entier. Des exemples de pays en développement ont déjà été présentés, mais ce problème touche également les pays industrialisés. Par exemple, aux États-Unis, 9 cas de silicose ont été diagnostiqués parmi seulement 90 sableurs qui ont été examinés dans une étude menée en 1989.

Afin de surmonter cette situation, il a été décidé, lors de la^12e session du Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail, en avril 1995, d’élaborer un programme conjoint visant à la réduction globale et, à terme, à l’élimination de la silicose.

Conformément à la Stratégie mondiale de l’OMS sur la santé au travail pour tous, l’accent sera dûment mis sur le « principe clé de la prévention primaire », en promouvant et en soutenant le développement des capacités nationales dans le domaine de la prévention et du contrôle de l’exposition aux poussières dans l’environnement de travail. Comme l’a dit Alice Hamilton : « ... évidemment, la façon d’attaquer la silicose est d’empêcher la formation et la fuite de poussière ... ».

Action collaborative internationale spécifiquement dans le domaine de l’hygiène du travail

Considérez les exemples suivants d’actions de collaboration internationale impliquant des hygiénistes du travail et d’autres scientifiques, de différents organismes, institutions et associations, dans différentes parties du monde, qui ont travaillé ensemble afin que, sur la base de leur expérience individuelle, un consensus puisse être atteint sur les meilleures approches, lignes directrices et conseils sur des questions spécifiques.

Développement des ressources humaines

Il est de la plus haute importance d’étendre les avantages d’une formation appropriée en hygiène du travail dans le monde entier. Les réunions internationales, les ateliers et les activités de formation constituent un forum unique pour des discussions fructueuses dans ce domaine.

La préparation de matériel didactique, reflétant les expériences du monde entier, contribue grandement à la large diffusion des connaissances disponibles, favorisant ainsi le développement de ressources humaines adéquates.

La Conférence sur « La formation et l’éducation à l’hygiène du travail: une perspective internationale », qui s’est tenue à Luxembourg en 1986, en tant qu’activité conjointe de la Commission européenne, de l’OMS et de l’ACGIH, a suscité beaucoup de réflexion sur la nécessité d’une collaboration internationale dans ce domaine. À cette époque, l’Association internationale d’hygiène du travail (IOHA) n’était qu’un rêve dans l’esprit de ceux qui s’engageaient à développer et à renforcer notre profession dans le monde entier.

En 1987, l’IOHA a été fondée et l’une de ses premières activités a été d’organiser, conjointement avec l’OMS, un atelier sur la « formation à l’hygiène du travail », qui a eu lieu à Genève, en avril 1989.

Une étape importante dans le développement constant de l’hygiène du travail dans le monde a été la réunion tenue à l’OMS à Genève en 1991, conjointement avec EURO/OMS et avec la collaboration de la Commission européenne et de l’IOHA. Le résultat de cette réunion a été la publication « L’hygiène du travail en Europe - Développement de la profession » (OMS, 1992b). Il s’agit d’une étape historique puisque, pour la première fois, un consensus a été atteint en Europe sur le profil de l’hygiéniste du travail et les domaines de connaissances requis. La création de cours d’hygiène du travail de haut niveau dans certains pays européens a suivi cette activité internationale, qui a certainement ouvert la voie à l’harmonisation universelle de la formation en hygiène du travail, décisive pour la reconnaissance mondiale de notre profession. Les questions clés de l’accréditation des cours et de la certification professionnelle ont également été soulignées lors de la réunion de l’OMS.

La collaboration internationale pour le développement des ressources humaines se poursuit alors que les efforts visant à promouvoir une formation cohérente en hygiène du travail, à un niveau élevé, sont maintenus dans différentes parties du monde. Des activités de collaboration à cet égard sont en cours en Amérique latine.

Projet sur « Prévention et maîtrise des risques dans l’environnement de travail - Échange de prévention et de contrôle (PACE) »

À ce stade, je voudrais citer un proverbe zen : « Savoir et ne pas appliquer est la même chose que ne pas savoir ».

Les vastes connaissances sur les risques professionnels et leur prévention ne sont pas encore pleinement appliquées; un nombre inacceptable de maladies professionnelles survient encore chaque jour. L’empoisonnement au plomb et la silicose, par exemple, sont connus depuis des siècles; néanmoins, l’exposition à leurs agents étiologiques reste incontrôlée dans d’innombrables lieux de travail à travers le monde, fournissant toujours des cas « manuels » de maladies parfaitement évitables.

Le Bureau oms de la santé au travail a lancé le « Programme d’échange de prévention et de contrôle (PACE) », lors d’une réunion internationale tenue à l’OMS, à Genève, en septembre 1994, à laquelle ont participé des hygiénistes du travail de différentes parties du monde, avec les principaux objectifs suivants :

§ promouvoir la sensibilisation et la volonté politique concernant la nécessité de la prévention et du contrôle en tant qu’élément prioritaire des programmes de santé au travail, et

§ renforcer, au niveau des pays, les capacités techniques et de gestion pour l’utilisation d’approches efficaces de prévention et de maîtrise des risques pour la santé sur le lieu de travail, intégrées dans des programmes adéquats, en mettant l’accent sur les mesures préventives prévues et la protection de l’environnement.

Un document de plaidoyer - « Prevention and Control Exchange (PACE) - un document pour les décideurs » (OMS, 1995c) - a été préparé et largement distribué dans le monde entier. Son lectorat visé comprend des personnes en mesure d’influencer la législation et l’application nationales, ainsi que celles qui peuvent promouvoir et contribuer à une prévention primaire efficace au niveau du lieu de travail, en particulier les professionnels de la santé au travail, les gestionnaires, les ingénieurs de production, les superviseurs et les travailleurs.

En outre, des articles sur l’APCE ont été publiés en Australie, au Brésil, en France, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Pologne, en Suède, en Thaïlande, au Royaume-Uni et aux États-Unis (Swuste et al., 1995), donnant ainsi une large diffusion à l’initiative de l’APCE.

Parmi les autres activités de l’APCE, on peut citer :

§ l’échange et la diffusion des connaissances et des informations existantes sur la prévention et la maîtrise des risques professionnels;

Pour cela, le matériel suivant est en cours de préparation:

« PACE - Répertoire des ressources dans le domaine de la prévention et de la maîtrise des risques dans l’environnement de travail » qui comprend des informations sur le matériel publié, les institutions et organismes compétents, les CD-ROM et d’autres bases de données, y compris sur la production plus propre, et les ressources Internet pertinentes; ce répertoire sera également diffusé via Internet.

« PACE - Case Studies on Control Solutions for Small-scale Industries », pour la diffusion d’approches pratiques de la maîtrise des risques sur le lieu de travail, particulièrement applicables aux petites entreprises, et pour la promotion de la recherche appliquée dans ce domaine.

§ soutien au développement des ressources humaines nécessaires.

Pour cela, un module éducatif - « PACE - Prévention et maîtrise des risques dans l’environnement de travail: contaminants en suspension dans l’air » - est envisagé. Ce module, composé d’un manuel et d’une vidéo de formation, présentera des approches innovantes et reflétera l’expérience internationale sur le sujet. Il y a également eu une collaboration avec des activités de formation proprement dites dans différents pays.

Projet sur « Méthode de référence et systèmes d’assurance de la qualité dans l’évaluation de l’exposition aux fibres en suspension dans l’air sur le lieu de travail »

Lors de l’évaluation des risques professionnels, la mauvaise décision peut coûter en termes de santé des travailleurs, s’il y a sous-estimation du risque, ou en termes de dépenses inutiles de ressources, en cas de surestimation. Bien qu’elle ne remplace pas la prévention primaire, l’évaluation des fibres en suspension dans l’air sur le lieu de travail est nécessaire pour évaluer l’exposition et tester l’efficacité des mesures de contrôle. L’harmonisation de la méthodologie est importante pour permettre la comparaison des résultats et la collaboration entre laboratoires et, à terme, pour permettre la mise en place de systèmes internationaux d’assurance de la qualité. C’est pourquoi l’OMS, avec la collaboration d’autres agences et institutions internationales et nationales, a mené un projet dont le résultat est la publication « Détermination des concentrations en nombre de fibres en suspension dans l’air - une méthode recommandée, par microscopie optique à contraste de phase (méthode du filtre à membrane) ». La prochaine étape sera la promotion et, espérons-le, la mise en œuvre d’un programme international de tests d’aptitude.

Conclusion

En regardant le monde dans son ensemble, on peut observer toute l’histoire de la santé au travail et de l’hygiène du travail se déroulant en même temps. Dans le passé, chaque étape, chaque réalisation, prenait beaucoup de temps, parfois des décennies, parfois des siècles! La grande différence, à l’heure actuelle, est que ces étapes peuvent maintenant être franchies à un rythme beaucoup plus rapide, car les barrières de l’ignorance sont de plus en plus remplacées par des ponts qui peuvent être plus facilement franchis. La vitesse à laquelle ces ponts seront franchis dépend en grande partie de nous, car les mots de passe pour les traverser incluent le partage et la collaboration entre les hygiénistes du travail du monde entier.

Références bibliographiques

ACGIH (1995-1996) « Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents and Biological Exposure Indices », American Conference of Governmental Industrial Hygienists, 6500 Glenway Avenue, Bldg. D-7, Cincinnati, OH 45211-4438, États-Unis.

Baker, E. L. Jr. et al. (1978) « Epidemic malathion poisoning in Pakistani malaria workers », Lancet, 1: 31-34.

Burgess, W. A. et M. J. Ellenbecker, et R. T. Treitman (1989) « Ventilation for Control of the Workplace Environment », John Wiley and Sons, New York, États-Unis

Burdorf, A. (1995) « Certification of Occupational Hygienists - a survey of existing schemes across the world », Association internationale d’hygiène du travail (IOHA)

Corn, M. (1986) « Asbestos and Disease: an Industrial Hygienist’s Perspective » (1986 Cummings Award Lecture), Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 47: 515, American Industrial Hygiene Association, États-Unis

Durvasula, R. (1990) « Occupational Health Information Systems in Developing Countries - India, a Case Study, presented at the IV Takemi Symposium in International Health - Working Populations and Health in the Third World: Problems and Policies », 29 septembre - 1er octobre 1990, Harvard School of Public Health, Boston, États-Unis.

Finkelman, J. et G. Molina (1988) « Pesticides and Health - Situation in Latin America », Metepec, Mexique (révision de 1988 du rapport de 1987 du Centre panaméricain d’écologie et de santé humaines) (en espagnol).

Frumkin, H. et V. M. Câmara (1991) " Occupational Health and Safety in Brazil », American Journal of Public Health, vol. 81, no 12, décembre 1991.

FUNDACENTRO (1990) « Ténosyovite et travail: analyse des communications sur les accidents du travail (CAT) enregistrées dans la municipalité de São Paulo, Journal brésilien de santé au travail n ° 70, Vol. 18 (avril, mai, juin 1990), FUNDACENTRO (National Occupational Health Foundation), São Paulo, Brésil (en anglais)

Hunter J. M., L. Rey. L. Y. Chu, E. O. Adekolu-John et K. E. Mott (1993) « Parasitic diseases in water resources development - The need for intersectoral negotiation », Organisation mondiale de la Santé, Genève.

Jeyaratnam, J., K. C. Lun et W. O. Phoon (1987) « Survey of acute pesticide poisoning among agricultural workers in four Asian countries », Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé, 65: 521-527.

Lim, H. H. et al. (1984) « Rice millers' syndrome: a preliminary report », Fr. J. Ind. Med., 41: 445-449.

Luxon, S. G. (1984) « A History of Industrial Hygiene » (1984 Yant Memorial Lecture), Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 45: 731, American Industrial Hygiene Association, États-Unis

Matte, T. D. et al. (1989) « Lead poisoning among household members exposed to lead-acid battery repair shops in Kingston, Jamaica (West Indies) », International Journal of Epidemiology, 18: 874-881.

Mendes, R. (1978) « Epidemiologia da Silicose na Região Sudeste do Brasil » (Épidémiologie de la silicose dans le sud-est du Brésil), thèse de doctorat présentée à l’École de santé publique, Université de São Paulo, Brésil (en portugais)

Mendonça, E. M. C, E. Algranti, R. de C. C. da Silva et J. T. P. Buschinelli (1994) « Occupational Pneumopathy Outpatient Clinic of FUNDACENTRO - result after 10 years », Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 22: 7, Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho, São Paulo, Brésil (en anglais)

Noweir, M. H., A. El-Dakhakhny et F. Vali_ (1968) « Exposure to Noise in the Textile Industry of the UAR », Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 29: 541, American Industrial Hygiene Association, États-Unis

Noweir, M. H., A. El-Dakhakhny, H. A. Osman and M. Moselhi (1976) "An Environmental and Medical Study of Byssinosis and Other Respiratory Symptoms in the Flax Textile Industry of Egypt", J. Egypt. Publ. Health Assoc., 51: 95

OPS (1990) « Country Reports. Réunion sous-régionale sur la santé des travailleurs dans les pays de l’région andine « , Lima, Pérou

OPS (1994) « Health Conditions in the Americas », Publication scientifique N. 549, Vol. I, OPS/OMS, Washington, D. C., États-Unis

Rodríguez C. A. (1990) « Salud y trabajo: la situación de los trabajadores en la Argentina », Bibliotecas Universitarias, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, Argentine (en espagnol)

Swuste, P., M. Corn and B. Goelzer (1995) "Hazard Prevention and Control in the Work Environment - report of a WHO meeting", Appl. Occup. Environ. Hyg., 10: 455

PNUE (1993) « Sommet de la Terre : Action 21, Programme d’action des Nations Unies de Rio », Programme des Nations Unies pour l’environnement, Nairobi, Kenya

Uragoda, C.G. (1977) « An investigation into the health of kapok workers », Fr. J. Ind. Med., 34: 181-185.

WCED (1987) " Our Common Future « , Commission mondiale sur l’environnement et le développement, Oxford University Press, Oxford, Royaume-Uni

Wesseling, C., L. Castillo et C.G. Elinder (1993) « Pesticide Poisonings in Costa Rica », Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 19: 227

OMS (1992a) « Notre planète, notre santé : Rapport de la Commission de l’OMS sur la santé et l’environnement », Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse

OMS (1992b) Hygiène du travail en Europe : développement de la profession. Série européenne sur la santé au travail n° 3. Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Copenhague (Danemark)

OMS (1995a) « Stratégie mondiale sur la santé au travail pour tous », Organisation mondiale de la santé, Genève, Suisse

OMS (1995b) « Centres collaborateurs de l’OMS en santé au travail », OMS/OOCH/95.2, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse

OMS (1995c) « Prevention and Control Exchange (PACE) - a document for decision-makers », OMS/OCH/95.3, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse

Banque mondiale (1993) « World Development Report - Investing in Health », Banque mondiale, Washington, D. C., États-Unis; publié pour la Banque mondiale par Oxford University Press, Oxford, Royaume-Uni